客观上说，所以的偏差都是人为原因导致的，因为“标准”和“程序”无一不是“人”制定、审核、批准，“人”才是质量体系4M1E中最大的“变量”。

一、FDA对“根本原因”的预期
1. 系统性视角的监管要求   
   FDA强调，根本原因分析需聚焦于“系统性问题”（如流程缺陷、资源不足或管理失效），而非个体操作失误。 若仅将偏差归因于“人为错误”，可能掩盖以下关键问题：
    - 流程设计不合理（如缺乏防错机制）；
   - 培训不足或效果未验证；
   - 设备维护缺失导致性能漂移；
   - 质量文化薄弱，员工不敢上报偏差。

2. 操作错误与系统缺陷的区分   
   根据《生物统计学》教材的定义，操作错误（如称量失误）属于“可避免的人为差错”，而系统误差（如仪器校准偏差）是“由固定因素导致的定向偏差”。 FDA要求通过RCA工具（如5Why法、鱼骨图）追溯至管理层责任，例如：
    - 管理层是否提供足够的资源支持合规操作？
   - 质量体系是否设计了有效的防错机制？
   - 历史偏差趋势是否未被识别并纠正？

3. CAPA有效性的依赖条件   
   FDA警告信中反复指出，若纠正与预防措施（CAPA）未针对系统性根源，则无法防止偏差复发。 例如，若仅对操作员进行“再培训”而未优化易出错的工艺流程，同类问题仍可能发生。

二、三个FDA警告信典型案例分析
案例1：印度Wintac Limited公司

- 缺陷描述：   
   该公司无菌工艺模拟试验中多次出现阳性瓶（微生物污染），但调查仅归因于“操作人员未遵守规程”，未分析环境监控数据、设备灭菌程序或人员培训记录。
FDA质疑点：   
   1. 调查未覆盖“人、机、料、法、环”全要素（如未评估HVAC系统是否导致交叉污染）；   
   2. 未追溯历史偏差（类似污染事件在过去6个月内已发生3次）；   
   3. CAPA仅要求“加强人员纪律”，未升级无菌操作区的环境监测频率或改进设备清洁程序。
☞后果：FDA要求独立第三方对无菌工艺进行回顾性评估，并暂停该公司相关产品进入美国市场。

案例2：印度Claris Lifesciences Ltd.（注射液可见异物投诉处理不当）
- 缺陷描述：多批次注射液因可见异物被客户投诉，但公司调查结论为“灌装线操作员分心导致玻璃碎屑混入”，未扩展调查至其他可能受影响的批次。
FDA质疑点：   
   1. 未验证灌装线设备的机械稳定性（如是否存在玻璃瓶破裂的固有风险）；   
   2. 未分析供应商提供的玻璃瓶质量数据（如内表面光滑度是否达标）；   
   3. CAPA仅对涉事操作员进行处罚，未改进设备维护计划或引入自动检测系统。
☞后果：FDA要求公司重新评估所有灌装线批次的风险，并提交设备升级方案。

案例3：某海药业（数据完整性及OOS调查失效）
- 缺陷描述：   
   实验室多次出现OOS（超标结果），调查报告将原因归结为“分析员计算错误”，但未审查原始电子数据、未评估色谱系统是否出现基线漂移。
FDA质疑点：   
   1. 未使用统计学工具（如控制图）分析OOS结果的趋势；   
   2. 未调查实验室管理层的责任（如是否因KPI压力导致数据篡改）；   
   3. CAPA计划缺乏独立性（由涉事部门自行制定，未引入外部审计）。
后果：FDA将华海药业列入进口禁令清单，并要求其聘请第三方顾问进行全面质量体系评估。


三、FDA对RCA的核心要求与制药企业的应对策略
1. RCA工具的科学应用
   FDA推荐使用5Why法、鱼骨图等技术，确保分析深度。 例如，在“操作员未遵守规程”的案例中，连续追问可揭示根本原因：   
Why 1：操作员为何未遵守规程？ → 培训不足；
   Why 2：为何培训不足？ → 培训计划未基于风险定期更新；   
   Why 3：为何培训计划未更新？ → 质量部门未分配足够资源。

2. 历史偏差的趋势分析
   企业需建立偏差数据库，定期（如每季度）分析重复性事件。 例如，若某设备在3个月内引发5次偏差，需评估其是否达到生命周期终点，而非仅依赖临时补救。

3. CAPA的闭环管理
   FDA要求CAPA需包含明确的验收标准与跟踪机制。 例如，针对设备维护的CAPA，应记录维护后的性能验证数据，并在6个月内复查偏差发生率。

不正确行为的逻辑分析

行为不正确的原因逻辑分析

四、总结

FDA拒绝接受“人为错误”作为根本原因的逻辑链清晰：操作失误是表象，系统缺陷是本质。 通过上述案例可见，企业若仅停留在表面归因，将面临产品禁售、品牌声誉受损等严重后果。

FDA的监管核心是推动企业从“归咎于人”转向“优化体系”，确保药品质量源于设计（QbD）和持续改进。

【正确观点】

     人为错误是个“大垃圾桶”，偏差调查碰到点技术难度就退缩，就把“人为错误”随意往里面丢，敷衍了事，自欺欺人，浪费精力和时间，而不是真正的通过科学有效的方法解决问题和持续改进，因为CAPA除了培训还是培训，好糊弄，好简单，除了培训就没法采取其他措施，比如：待岗、转岗、甚至是开人，招聘更有经验和资质的人…，不是人为错误不能是根本原因，而是你不能针对根本原因采取有效措施，又何能能做到闭环？又怎么能验证其效果？只能靠运气和瞎编的想象力。

     设备、物料等制造要素既有上限也有下限，其动作和表现可验证，而“人”既没有能力上限也没有能力下限，不具备可验证性。没有最合适的人，也没有任何一个始终都合适”。人本向善，皆为修行，虔诚者自会找到根因持续改进，亵渎者却是找个人当借口，敷衍了事，罪孽深重”。